Wczesne rozpoznanie raka piersi to polisa na życie

Pani Doktor, rak piersi to najczęściej rozpoznawany nowotwór złośliwy u kobiet – jak wiele Polek co roku mierzy się z jego diagnozą?

Rzeczywiście jest tak, że rak piersi to najczęściej diagnozowany nowotwór złośliwy u kobiet zarówno w Polsce, jak i na całym świecie. Szacuje się, że w populacji kobiet krajów wysoko rozwiniętych 1 na 8 z nas zachoruje na raka piersi — w Europie jest on rozpoznawany co 2,5 minuty! Natomiast, jeśli chodzi o polskie statystyki, to według Krajowego Rejestru Nowotworów (KRN) w 2020 r. na raka piersi zachorowało ponad 17,5 tys. Polek. To liczba niższa niż raportowane zachorowania w 2019 r., co wynika z pandemii COVID-19 i ok. 15 proc. mniejszej zgłaszalności zachorowań. Może powiem jeszcze o liczbie zgonów — w 2020 r., podobnie jak w 2019 r. z powodu raka piersi zmarło 6956 pacjentek. To niepokojące, bo o ile we wszystkich wysoko rozwiniętych krajach zachorowalność na raka piersi rośnie, to od ponad dekady w Polsce obserwujemy również rosnący trend umieralności.

Słyszałam, że w ostatnich latach zwiększa się zachorowalność na raka piersi wśród młodych kobiet — z czego to wynika?

Za najważniejszy czynnik ryzyka zachorowania na raka piersi uważa się wiek i w Polsce 80 proc. rozpoznań dotyczy kobiet po 50. r. ż. Rozpoznanie raka piersi przed 40. r. ż. jest rzadkie i stanowi mniej niż 4 proc. Na podstawie statystyk wiemy, że 1 na 68 kobiet zachoruje na raka piersi przed 40 r.ż., a 1 na 220 przed 30. r. ż. Niemniej jednak nie znaczy to, że można bagatelizować objawy tzw. czerwonej flagi sugerujące raka piersi u młodych kobiet. Warto zaznaczyć, że u młodych kobiet nowotwory złośliwe są 2 razy częściowej diagnozowane niż u młodych mężczyzna, a rak piersi to najczęstszy nowotwór złośliwy tej grupy. I to, że rak piersi jest rozpoznawany rzadko, nie znaczy, że młoda kobieta nie może na niego zachorować. Problemem w tej grupie kobiet jest trudność diagnostyczna zmian w piersiach z uwagi na ich gęste utkanie, jak również często nietypowy obraz raka. Nie udowodniono również, żeby istniało uniwersalne badanie przesiewowe w tej grupie chorych, które byłoby jednocześnie kosztowo efektywne i przynosiło korzyści, a dodatkowo istnieje duże ryzyko tzw. fałszywych alarmów, pociągających za sobą dalszą, często inwazyjną diagnostykę. Zachorowanie na raka piersi u młodych kobiet najczęściej jest kojarzone z dziedziczną mutacją genetyczną m.in. BRCA i obciążającym wywiadem rodzinnym w kierunku zachorowania na raka piersi i jajnika, ale to nie są czynniki napędzające trend wzrostu zachorowań. Zachorowanie na raka piersi jest najczęściej wynikiem ekspozycji na kilka czynników, a skumulowana ekspozycja w czasie zwiększa indywidualne ryzyko zachorowania. Wysoka gęstość tkanki gruczołowej piersi jest jednym z nich. Kolejnym — odraczanie zajścia w ciążę po 35. r. ż.

A czy nasz styl życia ma znaczenie?

Tak, brak aktywności fizycznej, spożywanie wysokoprzetworzonej żywności, nadwaga i otyłość, palenie papierosów czy konsumpcja alkoholu to dobrze poznane czynniki predysponujące do zachorowania na raka piersi. Co ciekawe na ostatnim europejskim kongresie ESMO 2023 w Madrycie przedstawiono pracę, która sugeruje związek zanieczyszczenia powietrza z ryzykiem zachorowania na raka piersi.

Wiemy, że kluczem do wyleczenia jest wczesne rozpoznanie – jak Polki podchodzą do profilaktyki?

Myślę, że na wstępie warto wyjaśnić różnicę pomiędzy badaniem profilaktycznym a diagnostycznym.

Badania profilaktyczne są skierowane do zdrowych osób?

Tak, do osób bez objawów. Kiedy pojawiają się objawy, jak np. guzek piersi, to mówimy już o badaniu diagnostycznym. Wracając do Pani pytania w Polsce, od 1 listopada 2023 r., badaniami przesiewowymi w kierunku raka piersi są objęte kobiety w wieku 45-74 lat. Dane OECD (wg międzynarodowych danych) wskazują jednak [1], że Polska notuje jeden z najgorszych w UE wyników, jeśli chodzi o zgłaszalność kobiet na mammografię. W 2019 r. jedynie 54 proc. kobiet w wieku 50 – 69 lat zadeklarowało, że w ciągu ostatnich 2 lat wykonało mammografię. Natomiast w 2023 r. stan realizacji programu profilaktyki raka piersi (mammografia) wyniósł już jedynie 36 proc. [2]. W żadnym z województw stan realizacji programu mammografii nie przekroczył progu 50 proc., podczas gdy efektywność badań przesiewowych dla populacji Polek w skali całego kraju można osiągnąć tylko, kiedy zgłaszalność osiągnie minimum 70 proc. Na pewno dużym wsparciem w propagowaniu profilaktyki są organizacje pacjentów takie jak Onkofundacja Alivia. Na stronie ich kampanii „Dbaj o siebie pełną piersią” znajdziemy najważniejsze informacje dotyczące badań przesiewowych.

Zgodnie z Raportem Bilans miesiąca również samokontrola nie jest naszą mocną stroną – 60 proc. Polek deklaruje, że nie bada piersi w domu [3] …

To prawda, pamiętajmy jednak, że comiesięczne badanie piersi nie jest badaniem przesiewowym! Jest jedynie przejawem świadomości zdrowotnej i nie zwalnia z wykonania badań obrazowych. Regularne badanie piersi pozwala wykryć guzek powyżej 1 cm, sporadycznie zmianę powyżej 2 cm. Dla porównania mammografia pozwala na wykrycie zmian mniejszych niż 1 cm.

W jakim stopniu stadium zaawansowania raka piersi decyduje o rokowaniach pacjentki?

Im wcześniejsze stadium zaawansowania, tym większe szanse na wyleczenie. Na przykład najnowsze dane dotyczące raka luminalnego HER2+ w stadium zaawansowania I pokazują przeżywalność chorych na poziomie 98 proc. w obserwacji 10-letniej. Niestety, im wyższy stopień zaawansowania, tym szanse na nawrót choroby są większe. Ryzyko nawrotu choroby dotyczy 27–37 proc. chorych w stadium II oraz 46–57 proc. EBC w stadium III [4]. Przy określeniu rokowania znaczenie ma również rozpoznany tak zwany podtyp raka piersi, który ustalamy na podstawie konstelacji receptorów hormonalnych i HER2 i wartości wskaźnika proliferacyjnego Ki67.

To porozmawiajmy o leczeniu – jakie opcje terapeutyczne mają pacjentki, które usłyszą diagnozę?

Leczenia raka piersi jest multidyscyplinarne, czyli zajmuje się nim kilku specjalistów z zakresu onkologii. Podstawą leczenia wczesnego i miejscowo zaawansowanego raka piersi jest chirurgia. Do tej metody leczenia dołączane jest leczenie systemowe i radioterapia. Leczenie systemowe to m.in. chemioterapia, hormonoterapia, przeciwciała ukierunkowane na receptor HER2, immunoterapia może być zastosowane przed lub po zabiegu operacyjnym w zależności od zaawansowania i podtypu raka piersi. Co ważne wachlarz opcji leczenia systemowego regularnie się powiększa, a dostęp do najbardziej skutecznych terapii w Polsce jest zapewniony w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Radioterapia to metoda postępowania miejscowego, zazwyczaj dopełnia leczenie chirurgiczne. Leczenie wczesnego i miejscowo zaawansowanego raka piersi ma charakter radykalny, czyli ma doprowadzić do wyleczenia chorej z raka piersi.

Natomiast w przypadku raka piersi z przerzutami, czyli w stadium uogólnienia/zaawansowanym mówimy o leczeniu paliatywnym, którego głównym zadaniem jest powstrzymywanie dalszego rozwoju raka piersi i zapobieganie dolegliwościom związanym z chorobą nowotworową. W tym przypadku główną metodą leczenia jest leczenie systemowe dobierane do podtypu raka piersi. Dodam, że najlepsze wyniki leczenia raka piersi osiągane są w wyspecjalizowanych jednostkach, które leczą wyłącznie raka piersi, czyli w tzw. Breast Unitach.

Co w Pani opinii jest największym wyzwaniem klinicznym w postępowaniu z chorymi na wczesnego raka piersi?

Myślę, że największym wyzwaniem jest „uspokojenie chorej”, czyli wytłumaczenie jej, jakie są rokowania według aktualnego stanu wiedzy w danym stopniu zaawansowania. Wbrew temu, co myślimy, pomimo rozpoznania choroby nowotworowej szanse na wyzdrowienie są duże. Trudno jest również wytłumaczyć pacjentce, że wykonywanie kolejnych badań obrazowych takich jak np. tomograf komputerowy w sytuacji, kiedy nie ma objawów, nie uchroni jej przed ewentualną wznową. Trzecie wyzwanie to przekonanie chorej, że utrzymanie prawidłowej masy ciała, aktywność fizyczna i zbilansowana dieta przynoszą procentowo tyle samo korzyści w poprawie rokowania, co hormonoterapia uzupełniająca. Poradnictwo w zakresie przykrych dolegliwości związanych z hormonoterapią uzupełniającą jest niestety trudne. Walka z działaniami niepożądanymi hormonoterapii to ciężka praca chorej, wymagająca regularności i dyscypliny. Ze względu na to, że działania niepożądane hormonoterapii bardzo wpływają na jakość życia, to ostatecznie nawet 50 proc. chorych nie stosuje się do zaleceń dotyczących terapii hormonalnej, a 73 proc. chorych przerywa terapię hormonalną przed końcem zalecanego okresu 5 lat [5].

Źródła

• 1. OECD Health Statistics 2023, https://stats.oecd.org/index.aspx?queryid=30159
• 2. Stan na dzień 1 sierpnia 2023 r., Narodowy Fundusz Zdrowia
• 3. Raport Bilans miesiąca, Biostat dla WP, 31.07.2023, dostęp: https://portal.abczdrowie.pl/biostat-dla-wp-50-proc-polek-deklaruje-ze-nie-bada-piersi-pod-katem-nowotworu
• 4. Pan H i wsp. N Engl J Med. 2017;377:1836-1846.
• 5. Peranjpe R i wsp. Breast Cancer Res Treat. 2019;174:297-305; 2. Murphy CC i wsp. Breast Cancer Res Treat. 2012;134:459-478; 3. Moon Z i wsp. Patient Prefer Adherence. 2017;11:305-322; 4. Hershman DL i wsp. J Clin Oncol. 2010;28:4120-4128.